Intakeformulier | deGoede-balans

Intakeformulier

U heeft contact opgenomen om een afspraak in te plannen of we hebben even contact gehad over een kennismaking.

Daarna heeft u via de website de NEI-sessie aangeschaft.

Ik stuur u daarna de link van dit formulier om deze in te vullen voorgaand aan de afspraak. (het liefst 4 dagen van te voren)

Voor en achternaam *

Adres, Postcode & Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Geeft u toestemming om de persoonsgegevens op te slaan en te bewaren? Ten dienste van het behandeltraject? *

Ja
Nee

Gezin van herkomst (ouders) *

Getrouwd
Gescheiden
Samenwonend
Alleenstaand
Overleden

Hoeveel broer/broers of zus/zussen? *

Gezin van nu (partner) *

Getrouwd
Gescheiden
Samenwonend
LAT
Alleenstaand
Overleden

Heeft u kinderen? *

Ja
Nee

Zo ja, hoeveel kinderen heeft u en welke leeftijd hebben ze? *

Heeft u huisdieren? *

Ja
Nee

Zo ja, welke huisdieren? *

Wat is de hulpvraag? *

Wat voor klachten heeft u? Sinds wanneer heeft u last van deze klacht(en)? *

Hoe uiten deze klachten zich? *

Zijn de klachten in u familie aanwezig? *

Ja
Nee
Weet ik niet

Zo ja, bij wie komt de klacht voor? *

Waren er bijzonderheden tijdens uw zwangerschap of geboorte? *

Ja
Nee
Weet ik niet

Zo ja, kunt u het in het kort beschrijven; *

Zijn er ingrijpende ervaringen in u leven gebeurt? *

Ja
Nee

Zo ja, zou u hier willen omschrijven welke gebeurtenissen: (sterfgevallen, ziekte, scheiding, verhuizing etc.) *

Wat zou u graag willen? *

Heeft u artsen geraadpleegd? *

Ja
Nee

Zo ja, welke? *

Huisarts
Specialist
Psycholoog
Andere

Als u een andere heeft, welke hulpverlening dan? *

Is er een diagnose gesteld? *

Ja
Nee

Zo ja, welke diagnose en door wie is die gesteld? *

Bent u al eerder in behandeling geweest voor dit probleem? Waar zijn jullie mee aan het werk geweest? *

Bent u momenteel onder behandeling? *

Ja
Nee

Zo ja, bij wie bent u nog onder behandeling? *

Gebruikt u medicijnen? *

Ja
Nee

Zo ja, welke medicijnen gebruikt u? *

Welke ziekenhuisopname heeft u gehad en wanneer bent u daar voor opgenomen? (als u dat nog weet) *

Zijn er voedselintoleranties/allergieën? *

Ja
Nee
Niet dat ik weet

Zo ja, welke? *

Zijn er nog andere dingen van belang voor de behandeling die u kwijt wilt? *

Welke hobby's heeft u? *

Datum; *

Plaats; *

Digitale handtekening (typt hieronder uw naam) *

De cliënt geeft hierbij toestemming deze gegevens te bewaren volgende de richtlijnen van de praktijk zoals beschreven in de privacyverklaring.

Alle eventuele, nadelige gevolgen die voortvloeien uit het achterhouden van informatie, aanwezig in het medisch dossier van de huisarts, zijn voor verantwoordelijkheid van de cliënt(e).

VOORWAARDEN

Artikel 1 Alle bepalingen van de wet WBGO (boek 7, titel 7, afdeling 5 BW, behalve in het BW te vinden in de Staatscourant nr 837 van 1994).) zijn van toepassing op deze behandelingsovereenkomst.

Artikel 2 De NEI sessie wordt via de website aangeschaft voorafgaand van de afspraak. Dit dient minimaal 48 uur van te voren gedaan te worden, anders vervalt de afspraak.

Artikel 3 Een afspraak met een NEI therapeut dient, bij verhindering door de cliënt, 24 uur vóór de tijd van de afspraak te worden afgezegd. In geval van niet tijdige afzegging of niet-afzegging wordt consult in rekening gebracht.

Artikel 4 Mocht u willen betalen via een betaalverzoek is dat mogelijk, hiervan krijgt u dan geen factuur in de mail. Deze dient ook 48 uur van te voren betaalt te zijn. Anders vervalt de afspraak.

Overmacht aan de kant van de cliënt moet te allen tijde met de therapeut besproken kunnen worden.

Stuur mij een kopie